Mousun sağ tuşu ile direk print edebilir veya buraya tıklayarak Word

dosyası olarak bilgisayarınıza indirebilirsiniz.

    BU BÖLÜMÜ KREDİ KARTINIZA BAKARAK DOLDURUNUZ

ADI SOYADI : ......................................................................................................

KREDİ KARTI CİNSİ :            VISA □                                    MASTER □

KREDİ KARTI NO : __ __ __ __  __ __ __ __  __ __ __ __  __ __ __ __

SON KULLANMA TARİHİ : ...................................................

SON KOD : ...................................................

BANKA ADI : ...................................................

ADRES :………………………….....................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

TELEFON NO      İŞ : ....................            EV : ....................                 CEP : ................................

                                         BU BÖLÜM ACENTA TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR.

ACENTA KODU / ADI : ..................................................

MÜŞTERİ NO : ............................................................

POLİÇE / ZEYL NO : ..................................................

                                      BU BÖLÜM MÜŞTERİ TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR.

                                            ÖDEME TARİHİ                                                      ÖDEME   TUTARI

PEŞİNAT                          :..........................                                                      ..............................

1.TAKSİT                         :..........................                                                      ..............................

2.TAKSİT                         :..........................                                                      ..............................

3.TAKSİT                        :..........................                                                      ..............................

TOPLAM                         :..........................                                                     ..............................

TOPLAM ÖDEME TUTARI ( YAZI İLE )    :......................................................................................................................

YUKARIDA BELİRTİLEN YAZILI ÖDEME TUTARLARININ ÖDEME TARİHLERİNDE KREDİ KARTI HESABIMDAN

TAHSİL EDİLMESİNİ KABUL EDERİM.

TARİH:

İMZA  :

NOT:  Formu doldurup imzaladıktan sonra Kimliğinizin ve kredi kartınızın arkalı önlü fotokopisini (0212)  233 56 64  nolu faksa gönderiniz.

Kredi kartınızın çalınması, kaybolması durumunda müşteri yeni kredi kartını acentaya bildirmek zorundadır. Başka bir kredi kartı yoksa

ödemesini vade gününde acentaya yapmak zorundadır. Ödemesi 3 gün içerisinde alınmayan kredi kartına %8 vade farkı uygulanır.